推薦閱讀丨兩種典型醫養結合運作模式比較
醫養融合或者稱之為醫養結合，是當下的“熱詞”，國內也有很多實踐模式，但是歸納起來，醫養融合無外乎兩種典型模式——延伸模式與協作模式。接下來，我們以案例剖析的形式，深度分析這兩種模式的運作方式和功能，以探究醫養融合不為人知的另一面。先介紹兩種運作模式。
第一種運作模式叫延伸模式
延伸模式是指原來不具有醫療功能的養老機構或不具備養老功能的醫療機構，通過對自身醫養融合需求及醫養資源的評估后，通過在機構內部建立醫療機構或養老科室，實現醫療功能或養老功能內部化，以滿足老年人的醫養一體化需求的醫養融合結構形態。
這種模式主要包括幾種形式:一是養老機構內設醫務部、護理部等醫療機構，為入住老年人提供醫養一體化的服務；二是醫院設立養老科室，為老年人提供一體化的醫養服務；三是醫院進行結構和功能性轉型，轉型為醫護型的養老機構；四是醫療機構托管養老機構。本文接下來要說的CY老年公寓就是通過擴大組織結構實現功能延伸的典型個案。
第二種運作模式叫協作模式
協作模式是一個或多個養老機構和醫療機構通過建立合作關系，實現醫療資源和養老資源相互嵌入的一種組織結構形式，是一種組織關系互嵌的模式。本文稍后要講到的BH老年公寓與T醫院的合作就是一種典型的組織關系互嵌的模式。
以CY老年公寓為例，我們來看看延伸模式到底是怎么運作的。
A療養院看準發展趨勢，謀求轉型為CY老年公寓
創建于1969年的A療養院是A省最早的療休養基地。與國內大多數療養院的發展情況相似，在計劃經濟年代，A療養院的發展基本依計劃運行，療養指標由上級主管部門計劃分配，依靠政府、工會等撥款運轉，主要負貴承擔具有國家福利性質的A省各廠礦企業職工的健康療養、健康體檢及職業病療養服務。
療養院的建設、設備引進、職工工資均由上級主管部門負責。隨著市場經濟體制的建立，各廠礦企業有了自主權，上級不再安排指令性療養指標，療養服務社會化了，療養指標轉向市場，因此，A療養院就失去了運營發展的社會條件。當時由于多種原因國內療養市場普遍非常不景氣，療養院的經濟效益嚴重下滑，A省區A療養院幾乎到了瀨破產的邊緣，急需產業調整和轉型升級。
療養院醫療部譚主任認準未來人口老齡化社會帶來的巨大養老需求市場，認為把療養院轉型為養老機構是一個很好的出路，其積極并不斷跟療養院領導溝通，其想法最后獲得了領導認可，并于1998年6月18日在原A療養院原有的療養服務基礎上成立了CY老年公寓，譚主任于2000年起擔任院長。
由于創業之初療養院已瀕臨破產，因此創建之初僅開放30張養老床位，配套設施十分簡陋，交通也不便利，開業半年只有3人入住，前三年的常住老人也只有30人左右，沒有任何盈利，發展非常困難。
但是CY老年公寓的院長堅定養老服務在未來是非常有市場的，譚院長談到:我以前在療養院負責營銷工作，從1996年起，我就捕捉到人口老齡化帶來的市場商機，我花了很多時間逐個跟領導溝通，說服領導辦養老，直到1998年6月18日才成立了夕陽紅，非常不容易。最初是認準這個行業有市場商機，進入這個行業以來，又瑯老人結下了深厚的緣分，也希望能夠為天下兒女盡孝、為億萬家庭分憂，所以我從1996年堅持到現在，期間有多次提拔和轉崗賺更多錢的機會，我都放棄了。我希望在養老行業真正探索一條好路子，獲得社會認可。
在院長的帶領及當地一家大型國企集團的投資下，A省區A療養院累計籌措資金8000萬元對CY老年公寓進行維修升級改造，按二級醫院的醫療資質配備相應的醫療設備及醫務人員，老年人的常見疾病在院內就可以得到治療。此外，CY老年公寓還有多個康復理療室及活動室，開辦有旅行社及老年大學。隨著CY老年公寓的升級改造，入住率逐年提升，收益也逐年增長，目前已經實現盈利。
經過多年的發展，CY老年公寓目前有床位600張，床位使用率保持在85%以上，員工200多人，CY老年公寓推出了康復型養老、旅游型養老、候鳥型養老、養生型養老等特色服務，全國每個省區、港澳臺及東南亞國家均有老年人入住。
2014年投資成立幸福健康產業公司，走向多元化合作。
2014年12月，在A療養院的基礎上，投資成立了幸福健康產業公司，目前公司旗下有CY老年公寓和RT頤養中心兩個子公司。
CY老年公寓為搶占K市社區養老、居家養老服務市場，進一步提高其社會知名度，中心依托自身“醫養融合”發展優勢，2016年成立了以康復保健、健康管理、日間照料等為主要形式的夕陽紅居家養老服務中心，將養老機構的專業服務輸入社區，期待能夠有效實現老年人、社區、養老機構的對接。
2016年5月，夕陽紅居家養老服務中心與社區合作，建立了第一個社區服務站點——夕陽紅居家養老服務中心國元社區服務站，打響了CY老年公寓進軍社區養老、居家養老務領域的第一槍。
CY老年公寓譚院長表示:從效益而言，當前建立社區養老服務站的主要目的不是在站點實現盈利，老年人的消費水平非常有限，我們難以在社區實現盈利，我們希望通過站點對CY老年公寓進行宣傳，吸引社區老年人前往CY老年公寓養生養老。通過社區服務站，目前平均每個月可以為CY老年公寓輸送5位老人入住養老，這個經濟價值還是比較可觀的。
目前，夕陽紅CY老年公寓打造集養老、醫療護理、康復、休閑、旅游為一體的現代化養老機構的目標己初見成效。當前，幸福健康產業公司力圖做大做強健康養老產業，計劃繼續投入資金60億元，在全國建設10個養生養老基地和100個社區養老服務中心，總床位超過1萬張，其中在K投入資金10億元建設3000張養老床位和30個社區養老服務中心(含一所500張床位的康復醫院)。
從CY老年公寓醫養融合發展歷程來看，A療養院通過轉型為的養老機構，獲得了創新發展。但值得注意的是，CY老年公寓得以迅速發展的一個重要原因就是來自當地一家大型國企的大量社會資本投入，并通過公司化運營實現了盈利和發展。
而BH老年公寓與T醫院的結合，就是典型的協作模式。
協作模式是一個或多個養老機構和醫療機構通過建立合作關系，實現醫療資源和養老資源相互嵌入的一種組織結構形式，是一種組織關系互嵌的模式。BH老年公寓與T醫院的合作就是一種典型的組織關系互嵌的模式。
最開始，BH老年公寓與T醫院獨立運營不同業務。
BH老年公寓成立于2008年，是G市G區民政局出資建設、R基金會運營管理的一所公建民營養老機構，公寓前身是G區綜合福利院，是G區民政局的一個下屬事業單位，2008年G區民政局對福利院進行公建民營改革，把經營管理權交給社會。
公寓占地面積18畝，建筑面積2734平方米，綠化面積率達80%。目前有醫生1名，護士4人，護理員36人，管理及后勤保障等其他工作人員17人。公寓每年負責政府兜底的20名五保戶，并且向G區民政局繳納場地租金12萬元。截止2017年，BH老年公寓共有內設養老床位200張，入住率達90%以上。
從BH老年公寓的收住對象上看,失能半失能老年人占70%，自理老年人占30%左右。公寓內設有一個醫務室，醫生主要負責査房，處理老年人最簡單的疾病，如果發現病人病情較嚴重后，才通知家屬對病人進行轉診治療，這對老年人的疾病治療非常不利。
BH老年公寓沒有足夠的醫療設備、技術、醫護人員對公寓生病的老年人進行診治，而這恰恰又是公寓要想在激勵的市場競爭中提升競爭力的必備因素。公寓在對老年人各個環節的需求和服務進行總體分析后，明確必須在整個服務產品供應鏈條上集成老年人所需的醫療服務以適應老年人醫養一體化需求，因此迫切需要與醫療機構進行合作，將醫療資源融入養老服務，以提高養老機構的入住率和競爭力。
BH老年公寓的許院長在接受訪談時說:當時公寓的老年人病了，就靠公寓僅有的一個醫生開點藥吃，效果不好。但是夂病床前無孝子，如果老人有點不舒服就通知家屬帶去醫院看，剛開始家屬還積捉，次數多了家屬也很疲憊，很多時候都說沒關系的，老人就是這樣，讓公寓的醫生開點藥吃就行。所以醫生一般是發現病人病情比較嚴重才通知家屬，老年人振轉奔波看病非常累，而且如果他出去久，我們也不能幫他保留床位，他出院后又會面臨沒有床位的問題，因此家屬也很為難。
我當時就想，如何才能讓入住老年人得到更好的醫療服務。自己辦醫務室不現實，沒有這方面的財力，也招不到醫生。我嘗試跟公立醫院協作，但是公立醫院不積板，怕出糾紛。后來我就找到T醫院，說服他們的院長跟我合作。
T醫院成立于2005年，是一所按照二級甲等醫院標準建立的綜合性民營醫院，醫院共有職工150余人，其中中高級職稱員工占30%以上，是城鎮居民保險、城鎮職工保險、新型農村合作醫療保險及120急救中心定點醫院。
T醫院是民辦醫院，居民普遍對民辦醫院不夠信任，在客戶資源的爭奪上與公立醫院相比明顯處于劣勢，就診病人數量有限，空余的床位和設備沒有得到有效的利用，因此迫切需要開發新的病號源，以實現醫療機構閑置資源的再利用，提高醫院的收益。
T醫院的張院長說，老百姓更喜歡到公立醫院看病，所以我們這種民營醫院很多時候業務空閑、床位入住率也不高。如果醫院長期無法盈利，今后醫療設備和醫療人員的引進將會困難重重，不利于未來發展甚至被市場淘汰，而選擇與養老機構合作恰恰能夠克服醫院客戶資源不足，醫療隊伍不穩定等問題。
為了在激烈的市場競爭中占據優勢，2013年，BH老年公寓和T醫院以客戶需求為導向簽訂合作協議，積極協同合作探索醫養融合模式。
雙方期望通過對養老與醫療需求進行密切合作、有效銜接，使雙方達到利益共贏，實現在各自的市場競爭中效益最大化。
在合作當中，T醫院派出由醫生及護士組成的醫療團隊長期入駐BH老年公寓提供醫療及巡診服務，滿足BH老年公寓醫療服務需求，BH老年公寓中的急病危重病人和其它需要住院的老年人能通過綠色通道直接進入T醫院“醫養中心”進行及時的治療，急病或重病期過后的老年人進入康復期后能迅速轉回老年公寓繼續接受康復治療；BH老年公寓派出專業護理團隊進駐到T醫院提供老年康復服務，T醫院免費提供設施和床位，BH老年公寓按照養老服務標準收取護理費用，T醫院把醫養中心老年人10%的醫療費用返還給BH老年公寓用于BH老年公寓的設施建設。
BH老年公寓與T醫院進行的協作模式，是一種基于組織關系互嵌的醫養融合模式。BH老年公寓與T醫院的組織關系互嵌就意味著兩個機構形成了資源優化配置的一種緊密的要素聯動關系，促成一種彼此交結、彼此融匯、你中有我、我中有你多層次鑲嵌的穩固關系。
醫養機構的組織結構因此發生了變化，成為了一個新的聯合體，醫療機構和養老機構經歷了“接觸與磨合——接納與認可——互動與嵌入”的關系互動，聯合體的各主體的功能由單一走向了多元。
在BH老年公寓和T醫院互嵌融合協作中，雙方通過服務功能的互補來完成合作關系，通過派駐醫療團隊、雙向轉診等有序地完成養老資源和醫療資源的銜接、交互和嵌合。
老年公寓的許院長在接受采訪時很自豪地談到:BH老年公寓是全省首家跟醫療機構一起合作搞醫養結合的養老機構。老年人因此受益了，家屬也滿意，也更放心把老人交給我們。
對于T醫院而言，通過醫養融合模式合作共享了BH老年公寓的老年人客戶資源，擴大了業務范圍，增加醫院經濟收益，避免了由于自身規模不大和民辦醫院的性質而被市場淘汰的危機，且對于醫院發展而言，選擇同公益性養老機構合作，將更加有利于醫院社會聲譽的提高，無形中增加了醫院的合法性。
正如T醫院的張院長所言:我把一層樓給老年公寓的老人到這里進行護理，我的收入增加了。通過老年人的入住，更多人知道我這個民營醫院了。原來很多人不會來我們這種民營醫院看病的，有一些老年人的家屬慢慢認可我們醫院，自己生病了也到我們醫院看病。
2017年9月，省衛計委和民政廳將BH老年公寓所在的G市G區確定為省級醫養結合試點單位，可以預見BH老年公寓與T醫院這種醫養融合協作模式將會在上級指導下不斷完善，為A省乃至全國的醫養融合模式的建設提供寶貴經驗。
總之，無論是延伸模式還是協作模式，其運作的共同點都是通過組織結構的變革，促使組織功能增加，提升自身醫養一體化綜合服務能力。
延伸模式是原來不具有養老或醫療的功能的醫療機構或養老機構，在一定條件下，培植出養老或醫療功能。協作模式是為解決醫療機構或養老機構自身資源不足而搭建的一種組織合作關系，通過雙方或多方合作進行資源優勢互補，實現醫療資源和養老資源的整合。
兩種模式的功能比較
無論是養老機構還是醫療機構，長期以來都是單一主體發展的模式，這種模式在應對人口老齡化過程中都出現了“養老不看病”或“看病不養老”的功能缺失。而延伸模式和協作模式都在一定程度上滿足了養老機構的老年人獲得專業醫療服務的需求，都通過各自的方式緩解了傳統的養老機構不能看病和醫療機構不能養老的矛盾。因此，不管是以單一主體主導的延伸模式，還是以多元主體相互嵌入的協作模式，其目標都指向醫療資源和養老資源的融合，以實現老年人的醫養一體化需求。
此外，兩種模式都使養老機構在行使醫療服務時，滿足了執業要求，一定程度上具備了合法性。從這兩方面而言，兩種模式在正功能上是高度一致的，也是與政策導向及社會公眾的期待是相統一的。
就當前而言，醫養融合的顯功能當中的正功能主要是老年群體日常生活照料、醫療、護理、心理慰藉、臨終關懷等獲得感的提升；隱功能當中的正功能主要是幸福感、安全感的充實，以及醫養融合理念正遂步成為人們“廣為接受”的社會事實一即合法性。但是，由于醫養融合正處于逐步發展階段，體制機制尚不健全，因此醫養融合隱功能當中也存在不少負功能，需要我們進一步探索建立相關的協調機制。
1.顯性功能比較
無論是在延伸模式還是在協作模式中，醫養融合的顯性能均得到了一定的發揮，即為老年群體提供包括日常生活照料、醫療服務、心理慰藉等服務內容在內的養老選擇.
具體來看，在兩種典型模式內，老年群體日常生活照料服務的質量都有了明顯的提升，從過去吃飽穿暖到逐步實現吃好穿美；從過去的“有養無醫”、“有醫無養”、“居家無人管”到“醫養逐步一體化”、“居家也有人管”、“智慧養老”；從過去很少考慮老年人的心理需求到陪伴、關注老年人的心理變化，醫養融合無疑提升了老年群體的生活質量和生活滿意度。
但是，在醫養融合實踐過程中，延伸模式和協作模式的運作效率己然存在明顯的差異，盡管在短期內，延伸模式下醫療資源和養老資源的整合效率、相關部門的協作效率和專業供給的轉化效率在一定程度上優于協作模式，但延伸模式難以克服的困境在于其參與主體數量有限、資源掌握類型有限、結構關系較為單一，表面上的高效率極易受到外部環境變動的影響，導致其穩定性不佳。
而協作模式恰恰能夠較好地規避上述問題，盡管目前受交易成本較高、合作行為欠規范等因素的影響，協作模式的真正效率并未得到完全釋放，但這一問題相較于延伸模式的根本性困境，更容易借助技術化的手段策略予以應對消解。
2. 隱性功能比較
醫養融合在我國是一個新生事物，還沒有成為一個“廣為接受”的社會事實。就兩種典型模式在實踐中所發揮的隱功能而言，其共同之處在于體現出某種程度的社會關懷意涵，即尊重并兼顧老年人在生理需求和心理需求上的差異性，以老年人個性化的養老需求為出發點，靈活彈性地提供專業化、便捷化的養老服務，進而間接地在全社會范圍內樹立并弘揚關心老人、服務老人、方便老人的價值導向，傳遞出以人為本的社會關懷信號，為使老人更有尊嚴、更為健康、更為舒適地度過晚年的養老目標的實現不斷注入新生力量和條件。
隨著經濟社會的發展、老年群體對美好生活需要追求的變化以及國家政策的推動，醫養融合在全國正如火如荼地展開探和發展，醫養融合從機構養老走向社區居家養老，越來越多老年群體在接受醫養融合服務的過程中，幸福感、安全感不知不覺更加充實、更有保障、更可持續，醫養融合服務也因此被越老越多的老年群體、家庭、社區、媒體、社會所了解。
從長遠發展來看，醫養融合必然會成為老年人的基本價值需求，醫養融合理念會成為一種普遍的社會共識，即成為人們“廣為接受”的社會事實。
相較于延伸模式，協作模式的獨特優勢還在于能夠發揮促進社會有機團結的功能。協作模式是一種多主體的聯合體，不同主體的分工不同。而分工的發展和互動的“增加使人們之間的相互合作相互依賴得以加強，而這恰恰是有機團結的基礎氣“建立在社會分工和相互依賴基礎上的有機團結，比主要建立在相似的價值觀和信仰等集體意識基礎上的機械團結，能夠更徹底、更有效、更深刻地實現社會的整合”。
但如前文所述，由于醫養融合正處于逐步發展階段，體制機制尚不健全，因此醫養融合隱功能當中也存在不少負功能。目前，部分醫養機構有意把老年人當病人進行過度治療，從過去“有養無醫”走向“以醫代養”，使得某些醫養機構的醫療床位“押床”現象頻發，出現新的“社會性住院”，這些問題致使醫療體制改革中的分級診療、“康復回社區”的導向難以實現。
由于“以醫代養”，某些醫養機構一套人馬、兩塊牌子，樓下是醫院看病、樓上是養老院養老。醫養機構出現對病人亂開檢查、濫用藥物等診療行為，使得醫療和養老費用高出公立醫療機構，甚至高于民營醫療機構，但是醫養機構通過走制度不規范的空子，打醫保“擦邊球”，巧借名目“套保”，將常規的養老服務費用轉移到醫保，以此獲取超出政策之外的醫保資金，老年人和家屬把不屬于醫保范圍的生活照料項目作為醫保報銷能大幅節省支出。因此，大量增加醫保費用，直接損害了醫保制度的公平性，這是當前醫養融合模式隱功能當中的負功能。
