大型護理型養(yǎng)老機構(gòu)運營困境及解決途徑
時間:2018-03-19 09:36來源:中國養(yǎng)老周刊 作者:厚樸養(yǎng)老 點擊:次
1 引 言根據(jù)全國老齡辦、民政部、財政部2016年10月發(fā)布的第四次中國城鄉(xiāng)老人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果，我國失能半失能老年人大致為4063萬人，占老年人口18.3%，即使居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老承擔一部分養(yǎng)老職能，從目前的現(xiàn)狀看，大部分失能半失能老人仍然需要護理型養(yǎng)老機構(gòu)來養(yǎng)老。
目前護理型、能夠接受失能半失能老人的養(yǎng)老床位明顯不足，以北京為例，北京市2016年能接受失能半失能老年人的機構(gòu)養(yǎng)老床位數(shù)僅占到了床位總數(shù)的31.8% （2014年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，百名戶籍老年人擁有養(yǎng)老床位數(shù)為3.69張，按照4%進行估算，接受失能半失能老人的床位占全部老人的比例為4%×31.8%=1.27%，遠遠低于18.3%的占比）。
基于以上現(xiàn)實情況，需要大力推動社會力量參與護理型養(yǎng)老機構(gòu)建設，但是要吸引社會力量參與這類機構(gòu)養(yǎng)老的建設，必須提供足夠的盈利空間，達到投資者要求的最低回報。為實現(xiàn)這一目的，本文對這類機構(gòu)養(yǎng)老的建設運營困境進行分析，并提出降低養(yǎng)老機構(gòu)成本、增加養(yǎng)老機構(gòu)收入、提高養(yǎng)老人群支付能力等相應的解決途徑，希望對推動我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展起到一定的作用。
2護理型養(yǎng)老機構(gòu)現(xiàn)狀分析
目前，能夠?qū)κ?、半失能老人養(yǎng)老提供照顧的包括政府福利性養(yǎng)老、社區(qū)居家養(yǎng)老和護理型機構(gòu)養(yǎng)老（在失能半失能老人群體中，低端收入群體養(yǎng)老由政府托底，高端收入群體養(yǎng)老可以由消費者自行購買養(yǎng)老服務，關鍵是中等收入群體的養(yǎng)老選擇，因此以下分析主要是針對中等收入養(yǎng)老群體）。
2.1 政府福利性養(yǎng)老
政府福利性養(yǎng)老主要是通過開辦非營利性養(yǎng)老機構(gòu)，承擔政府托底任務。受財力和專業(yè)技能限制，政府只能向被照顧者提供基本養(yǎng)老需求，從現(xiàn)實情況看，公辦福利養(yǎng)老院的床位和服務質(zhì)量已經(jīng)遠遠不能滿足被照顧者的生活和精神需求。
2.2 居家、社區(qū)養(yǎng)老
居家、社區(qū)養(yǎng)老是政府大力提倡的養(yǎng)老模式，政策希望居家、社區(qū)養(yǎng)老能夠很快取代政府部分養(yǎng)老職能，政策只保留養(yǎng)老的托底職能。但目前看，由于居家、社區(qū)養(yǎng)老的經(jīng)濟成本快速上升，同時社區(qū)居家養(yǎng)老的專業(yè)性明顯不足，雖然相關工作推進速度很快，但效果并不能令人滿意。
目前社會轉(zhuǎn)型帶來的工作競爭、生活方式、社會理念等的改變，使家庭對失能、半失能老人居家照顧、社區(qū)照顧（僅僅是承擔部分照顧責任）的經(jīng)濟成本（包括養(yǎng)老的現(xiàn)實成本和機會成本）快速增加。
2.2.1 養(yǎng)老的現(xiàn)實成本
養(yǎng)老的現(xiàn)實成本主要是對于失能半失能老人的護理成本，這部分成本隨著社會勞動力成本（保姆等費用）的增加，呈現(xiàn)快速升高趨勢；同時還需要為照顧老人留出足夠的居住空間，住房（無論是以舊換新的改善還是另外購置）也會成為一般家庭的一項重要負擔。
2.2.2 養(yǎng)老的機會成本
（1）工作就業(yè)競爭性加劇，照顧老人使子女減少工作時間甚至失去工作的機會成本增加；既有研究證實了目前我國老年照料對于成年子女的就業(yè)概率有著顯著的負向影響，同時對子女的工作時間也有著顯著的負向影響 ；
（2）照顧老人減少了對第三代的教育，第三代不能健康成長的機會成本增加。
（3）當代老人對生活質(zhì)量的要求越來越高，對生命越來越珍惜，缺乏專業(yè)性護理導致老人耽誤治療的機會成本增加（對失能半失能老人群體，醫(yī)療很重要，但后期的護理更為關鍵）。
（4）培養(yǎng)正確養(yǎng)老觀念的機會成本在增加。傳統(tǒng)的“養(yǎng)兒防老”觀念根深蒂固，使人們形成了刻板印象，覺得把父母（即使是失能和半失能老人）送進養(yǎng)老機構(gòu)是一種不孝的行為，對機構(gòu)養(yǎng)老的刻板認知給子女及老年人都造成極大的心理壓力（目前看，認為入住養(yǎng)老機構(gòu)是不孝行為有兩方面的主要原因，一是老觀念，另一個是現(xiàn)有的對入住機構(gòu)老人的宣傳尤其是子女不孝方面的宣傳很容易引發(fā)社會的同情，導致傳播范圍較大），降低了老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)的意愿，增大了培養(yǎng)正確養(yǎng)老觀念的機會成本。
已有的獨生子女政策造成的“空巢”老人現(xiàn)象和現(xiàn)有的二胎政策的推行將加重以上成本；由于壽命延長而導致的失能期的延長，家庭規(guī)模的小型化，獨居比例的上升，女性就業(yè)率的上升，較高的離婚率以及醫(yī)院急癥治療期的縮短等也會對居家社區(qū)養(yǎng)老造成不利影響 ，進而加重以上成本。成本的加大和專業(yè)性的不足，使居家和社區(qū)養(yǎng)老困難重重。
2.3 護理型機構(gòu)養(yǎng)老
針對失能半失能老人，護理型養(yǎng)老機構(gòu)能提供專業(yè)化和高質(zhì)量的服務。
從硬件方面看，按照現(xiàn)行的規(guī)范要求，為失能、半失能的老年人提供專門服務的護理型的老年機構(gòu)，會實現(xiàn)以下功能：
第一、生活照料。設施應符合無障礙建設要求，配置必要的附屬功能用房，滿足老年人的穿衣、吃飯、如廁、洗澡、室內(nèi)外活動等日常生活需求。
第二、康復護理。具備開展康復、護理和應急處置工作的設施條件，并配備相應的康復器材，幫助老年人在一定程度上恢復生理功能或減緩部分生理功能的衰退。
第三、醫(yī)院緊急救援，具備為老年人提供突發(fā)性疾病和其他緊急情況的應急處置救援服務能力，使老年人能夠得到及時有效的救援。
從軟件方面看，機構(gòu)養(yǎng)老帶來的心理成本在逐漸下降，調(diào)研發(fā)現(xiàn)目前入住和有意愿入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人比較能夠接受“失能半失能”后到機構(gòu)養(yǎng)老的做法。
一方面是養(yǎng)老機構(gòu)越來越重視心理方面的配套，相關人員水平和設施的完備程度提高較快；
另一方面是政府、媒體在宣傳報道中進行了適當?shù)膬r值引導，強調(diào)根據(jù)老人及家庭的需要，選擇適合老年人的最好的養(yǎng)老方式，逐漸從根本上改變傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念，把家庭養(yǎng)老與社會養(yǎng)老結(jié)合起來，推動社會養(yǎng)老發(fā)展；
第三，獨生子女家庭的老人對入住機構(gòu)養(yǎng)老有一定的心理準備；
第四，老人對機構(gòu)養(yǎng)老提供的專業(yè)性服務有一定的依賴性（目前看來，社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)空殼化現(xiàn)象嚴重，服務專業(yè)性低），部分沖銷了對于機構(gòu)養(yǎng)老的片面認識；
第五，政府在逐步完善養(yǎng)老的相關規(guī)定，譬如部分省市硬性規(guī)定年輕人看望老年人的頻率和次數(shù)，也會減輕老年人對養(yǎng)老機構(gòu)的偏見 。
現(xiàn)實中通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，照料者、被照料者（尤其是中等收入群體老人）、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)之間的關系實際上是一個相機抉擇機制，四方一直處于短暫的平衡（居家、社區(qū)養(yǎng)老）、失衡（進入養(yǎng)老機構(gòu)或社會福利院）、再平衡（回到家、社區(qū)）、再失衡（再次進入養(yǎng)老機構(gòu)、社會福利院）的循環(huán)之中，直到老人失去獨立生活能力時（失能和半失能狀態(tài)），養(yǎng)老的經(jīng)濟成本（養(yǎng)老的現(xiàn)實成本和機會成本）會迅速增加，當這一成本和入住養(yǎng)老機構(gòu)的成本（現(xiàn)實成本和入住老人的心理成本）持平時，機構(gòu)養(yǎng)老就會成為老人及其家屬的重要選項。如果持平后，入住養(yǎng)老機構(gòu)的成本每年提高的幅度低于居家和社區(qū)養(yǎng)老成本每年的提高幅度，入住養(yǎng)老機構(gòu)會變得越來越有吸引力。
因此，針對中等收入的失能、半失能老人這一特殊目標客戶群體來講，在以上三種存在競爭和替代關系的模式中，目前看最好的選擇應該是推動社會資本發(fā)展護理型機構(gòu)養(yǎng)老模式。
3護理型養(yǎng)老機構(gòu)運營困境分析
3.1 護理型養(yǎng)老項目測算分析
根據(jù)上一節(jié)的分析，從經(jīng)濟角度看，吸引老人選擇機構(gòu)養(yǎng)老需要滿足以下條件：居家、社區(qū)養(yǎng)老每年的經(jīng)濟成本及其年提高幅度，老人每年養(yǎng)老金（個人收入及家庭資助）及其年提高幅度>護理型養(yǎng)老機構(gòu)每年收費及其年提高幅度。按照目前護理型養(yǎng)老機構(gòu)建設、運營的現(xiàn)實情況，實現(xiàn)上述邏輯面臨較大困難。
以山東某地養(yǎng)老項目為例（該項目定位于中端養(yǎng)老），在收集該項目公開資料的基礎上，按照項目可以接受的投資回收期為10年（如果包含建設期，則達到12年）來進行測算。
該項目建筑面積6萬平方米，按照2100元每平方米的建安成本計算（由于要進行適老型改造，建安成本只會更高），該項目建筑工程費為1.26億元；和一般的建設項目比，養(yǎng)老機構(gòu)需要比較專業(yè)的養(yǎng)老設備和較高標準的適老化裝修，從已有的項目看，這部分費用會占到總的工程費用的40%左右，因而總的工程費用為1.26/0.6=2.1億元左右。
在工程建設其他費用里，土地費用、勘察設計費和交給國家的稅費是主要部分，占到工程費用的30%左右（和普通的房地產(chǎn)開發(fā)項目相比低很多，主要是因為有稅費減免和三線城市郊區(qū)土地費用較低的緣故），估算為6300萬元；這樣總的建設投資（融資前）為2.73億元。
按照總投資中自有資金25%計算，則2.05億為貸款，貸款利率按照年利率6%來考慮，建設期利息約為1230萬。這樣融資后建設投資（不含流動資金）為2.85億元。
按照每張床位40平方米的標準（來自國家關于機構(gòu)養(yǎng)老床位面積的相關要求），該項目安排床位1500張。在投資回收期為10年（不含建設期）、每年收費價格的漲幅和成本漲幅基本相等的前提下，該項目每年的稅前凈現(xiàn)金流量（每年的現(xiàn)金流入-每年的經(jīng)營成本）需要達到2730萬元，再減去每年的折舊費（房屋等按50年折舊，每年折舊費為580萬元左右）和利息，每年的稅前利潤為2730-580-1230=920萬元。
養(yǎng)老機構(gòu)需要支付的成本主要有床位費、護理費和配餐費 。根據(jù)調(diào)研情況看，該養(yǎng)老項目護理成本收費每月人均在1500元左右（失能老人按照1：3配備護理人員，半失能按照1：6配備護理人員，再考慮到管理人員等支出，護理成本約為人均1500元每月）；餐費每月人均在700元左右；包括折舊、維修（按照折舊的5%計提）和利息在內(nèi)的年固定費用為580+1230+580×5%=1839萬元。
假設入住率為60%，人均月固定費用：1839/900/12約為1700元；加上每月的護理成本和餐費合約2200元，共約為4000元/月；考慮到利潤（920/900/12約為850元），人均每月收費為4000+850=4850元（不考慮稅費）；銷售利潤率=850/4850=17.5%。假設入住率為80%，按照同樣的模式計算人均每月收費約為4100元左右；銷售利潤率約為16%；
假設入住率100%，按照同樣的模式計算人均每月收費約為3700元左右；銷售利潤率約為14%。按照目前濟南退休人員不到3000元的平均月收入水平，養(yǎng)老機構(gòu)最低3700元/月的收費是老人及其家庭可以接受的一個價格，基本可以實現(xiàn)“居家、社區(qū)養(yǎng)老每年的經(jīng)濟成本>老人每年養(yǎng)老金（個人收入及家庭補助）養(yǎng)老機構(gòu)每年收費”這一邏輯（2016年，全國企業(yè)退休人員養(yǎng)老金的月平均水平達到2417元，加上家庭支持，能夠達到3700元的收費標準；居家、社區(qū)養(yǎng)老每年的經(jīng)濟成本可以參照家政人員工資水平，目前住家保姆收費在3500～4500之間，再考慮其他機會成本，經(jīng)濟成本遠遠大于3700元）。
3.2 護理型養(yǎng)老機構(gòu)運營困境分析
從理論測算的結(jié)論看，護理型機構(gòu)養(yǎng)老具有一定的優(yōu)勢和吸引力，但是對于投資者來講，這一理想狀態(tài)難以實現(xiàn)。
首先，要實現(xiàn)每月3700元的收費水平需要滿足以下限制性條件。
第一，投資回收期要定在10年左右（不考慮資金的時間價值）。這是機構(gòu)投資者能夠接受的最長期限，如果縮短該期限，對應的收費水平必然會提高；
第二，工程建設其他費用中土地等費用的估算要按照最低用地價格標準進行估算。如果按照市場價格進行地價測算，對應的收費水平必然會上升（例如2017年北京平谷區(qū)夏各莊一塊養(yǎng)老用地經(jīng)過166輪競拍，溢價273%成交）；
第三，養(yǎng)老機構(gòu)要達到并保持100%的入住率。這是一項難以實現(xiàn)的目標：要想提高入住率，養(yǎng)老機構(gòu)必然要提高護理服務水平，必然會提高護理收費，進而必然會推高入住價格；
第四，不考慮營業(yè)稅費。本文測算的這一收費水平?jīng)]有考慮營業(yè)過程中的稅費，如果把增值稅費等營業(yè)稅費考慮進來，收費水平會上升5～6%左右；
第五，政府的補貼要到位。按照山東省目前的政策，省級補助加上地方補助，床位補貼可以達到10000元/張，假設全部投入運營，補貼收入共1500萬，按照20年回收期限，每月補貼約為40元，占到月收費的1%左右；人員補貼（只補三年，每年每人省級和地方加總后為2600元左右/年），平均到每月每床位為216元左右，占到月收費水平的6%；所有的補助占到每床月收費水平的7%左右，而且其中的人員補貼只能持續(xù)3年，不能從根本上解決收費高的問題。
其次，即使當期收費水平能夠?qū)崿F(xiàn)3700元每月的水平，從長期看還需控制養(yǎng)老機構(gòu)每年收費的增長比例，即：持續(xù)等于或低于居家社區(qū)養(yǎng)老經(jīng)濟成本的年增長比例及老人及家庭可支配收入年增長比例。
根據(jù)財政部的數(shù)據(jù)，全國退休人員養(yǎng)老金連續(xù)13年增長，但增長比例持續(xù)下滑，2017年增長比例為5.5%；根據(jù)統(tǒng)計局相關抽樣數(shù)據(jù)，家政人員工資增長年均達到9%左右；這樣，養(yǎng)老機構(gòu)的年收費增長比例要控制在6%以內(nèi)，考慮到養(yǎng)老機構(gòu)的市場屬性，這一目標難以實現(xiàn)。
綜上所述，護理型養(yǎng)老機構(gòu)項目定位于中端收入人群，雖然可以響應社會和政府要求，有助于解決養(yǎng)老的社會問題，但其本身會面臨一個兩難選擇：為了保證項目對投資者的吸引力，其收費必然會超過目標客戶的平均支付能力；為了滿足養(yǎng)老這一社會目標，其收費會下降，必然會喪失對投資者的吸引力。
這一困境是護理型養(yǎng)老機構(gòu)自身無法解決的，要想使養(yǎng)老機構(gòu)真正面向大眾，解決中端人群需要，就必須從政府、投資者、養(yǎng)老人群等利益相關者角度綜合施策。
4解決運營困境的途徑
4.1 降低養(yǎng)老機構(gòu)運營成本，提高養(yǎng)老機構(gòu)收入來源，降低養(yǎng)老機構(gòu)入住價格
4.1.1 降低養(yǎng)老機構(gòu)運營成本，使其入住價格保持在合理增長范圍內(nèi)。
（1）降低折舊費
折舊來自于建設投資，減少建設投資就會降低折舊費。在建設投資中，建安、設備、裝修等成本隨著養(yǎng)老要求的提高，只會提高不會下降，因此降低建設投資，只能考慮降低工程建設其他費，包括降低土地出讓價格、減免開發(fā)建設過程稅費尤其是減免配套費、降低購買養(yǎng)老相關設備的增值稅稅率等。
1）降低土地出讓金。按照目前國土部的規(guī)定，營利性養(yǎng)老服務設施用地，有兩個或者兩個以上意向用地者的，應當以招標、拍賣或者掛牌方式供地。機構(gòu)養(yǎng)老類似于制造業(yè)，是通過長期提供服務來彌補成本和獲取利潤，且具有一定的公益性質(zhì)，因此，獲取土地的方式應當加入?yún)f(xié)議拿地的方式，可以根據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)投資者的實力采用不同的供地方式，降低企業(yè)的拿地成本。
2）減免開發(fā)建設過程稅費尤其是減免配套費。譬如山東壽光對養(yǎng)老機構(gòu)提供的養(yǎng)老服務進行了一攬子減免：免征增值稅、城市維護建設稅和教育費附加、免繳城市基礎設施配套費、有線（數(shù)字）電視建設費（入網(wǎng)費）、防空地下室易地建設費、有線（數(shù)字）電視終端用戶收視維護費。另外，對用電、用水、用暖、燃氣等執(zhí)行居民價格，固定電話、寬帶互聯(lián)網(wǎng)費用執(zhí)行家庭住宅價格。
3）降低購買養(yǎng)老相關設備的增值稅稅率。類似于農(nóng)業(yè)機械免征增值稅的政策，用于養(yǎng)老的設施設備也可以考慮采取先征后返或者免征增值稅的政策。
（2）提供多種途徑的資金來源，降低利息費用。目前，國家開發(fā)貸款和其他銀行貸款對養(yǎng)老機構(gòu)投資者貸款條件要求比較嚴格，和一般的商業(yè)貸款基本一致，要求運營方提供土地或房產(chǎn)抵押，要求運營方滿足最低盈利標準等。由于機構(gòu)養(yǎng)老投資中貸款比重較大，如果不能獲得較低利率的資金來源，那么利息會成為養(yǎng)老機構(gòu)投資商一個比較大的負擔，難以消化。國家可以通過建立產(chǎn)業(yè)基金、推行PPP模式、從養(yǎng)老基金中拿出部分資金支持養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展、選取合適的養(yǎng)老機構(gòu)試點資產(chǎn)證券化、大力支持保險資金進入養(yǎng)老市場等方式增加養(yǎng)老機構(gòu)資金來源、降低資金成本。
4.1.2 增加養(yǎng)老機構(gòu)收入
（1）創(chuàng)新押金（或者會員費等）收取方式
在避免法律風險的前提下，養(yǎng)老機構(gòu)通過收取押金或會員費，可以盡快回籠資金，減輕養(yǎng)老機構(gòu)投資方的資金壓力，但在目前資金監(jiān)管制度不完善的情況下，這一做法的風險在于無法保障繳費后老人的權(quán)益。本文提出可以借鑒房地產(chǎn)開發(fā)過程中預售資金監(jiān)管模式，政府從保護老年人權(quán)益的角度介入該類資金的監(jiān)管，一是控制該類資金收取總量和每次使用數(shù)量，二是控制該類資金流向，這樣既能保證養(yǎng)老人群資金安全，又在一定程度上減輕養(yǎng)老機構(gòu)資金壓力。
（2）增加高端養(yǎng)老床位的比重
鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)在房屋設計時加入可變住宅設計技術，根據(jù)市場需求隨時調(diào)整房間空間大小，隨時調(diào)整高、中、低檔各類床位比重，提高床位使用率，提高養(yǎng)老機構(gòu)收入水平。
（3）改變補助方法，適當提高補助標準和補助期限。
改變目前對新建養(yǎng)老院按床位使用同一標準進行財政補貼的做法（補床頭），終止對養(yǎng)老機構(gòu)日常營運補貼，而改由對入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人進行補貼（即由補床頭改為補人頭）。
（4）推進“連鎖”運營體系發(fā)展
機構(gòu)養(yǎng)老有豐富的養(yǎng)老經(jīng)驗，鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)通過連鎖、托管小的社區(qū)機構(gòu)等形式進行“輕資產(chǎn)化”發(fā)展；推動機構(gòu)專業(yè)的養(yǎng)老服務進社區(qū)，為部分失能老人提供日間照護服務，也可以延伸到居民家庭，為有各種需求的老人提供上門的居家服務，實現(xiàn)機構(gòu)、社區(qū)、居家養(yǎng)老服務一體化。
4.2 推行護理保險和提高退休人員工資，增強老年人的支付能力，使其入住養(yǎng)老機構(gòu)的潛在需求變?yōu)檎鎸嵭枨蟆?/u>
既有研究表明，享用護理服務的老年人數(shù)量與老年人口、高齡人口及失能、半失能老年人數(shù)量并無顯著相關性，但是與人均消費支出呈正相關關系。也就是說，接受養(yǎng)老機構(gòu)所提供的護理型服務需要老年人具有一定的支付能力。因此，可以通過推行護理保險和提高退休人員工資，提高老人的支付能力，同時也要培養(yǎng)家庭新的“孝順”理念，以家庭為單位為老年人提供經(jīng)濟方面的支持。
5結(jié) 語
大力推動護理型養(yǎng)老機構(gòu)建設，可能是解決失能半失能老人養(yǎng)老的關鍵。本文的分析表明，為了吸引社會資本進入這一領域，需要政府出面，綜合采取各種措施，幫助投資者解決舉辦養(yǎng)老事業(yè)面臨的困境，在解決了基本的生存問題之后，護理型養(yǎng)老機構(gòu)才能進一步提高服務水平，打造自己的核心競爭力，為養(yǎng)老人群創(chuàng)造更好的養(yǎng)老環(huán)境，最終造福億萬“有老”家庭。本文沒有對護理型養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)模進行分析，下一步可以對規(guī)模問題進行研究，根據(jù)各自特點，引導大型養(yǎng)老機構(gòu)、中型連鎖機構(gòu)、小型社區(qū)機構(gòu)合理布局。
